别插楼…

1.成人 MCD 的治疗MCD 是儿童肾病综合征最常见的病因,在成人 肾病综合征中占 10% ~ 15%[1]。多数儿童 MCD 患 者对糖皮质激素治疗敏感,超过 75% 的成人患者糖 皮 质 激 素 治 疗 后 能 达 到 完 全 缓 解 [ 2 ] 。 因 此 ,K D I G O 指南推荐糖皮质激素作为初发 MCD 肾病综合征患 者的初始治疗(1C)。建议泼尼松或泼尼松龙 1 m g / k g 每 日 顿 服 ( 最 大 剂 量 8 0 m g ) ,或 者 2 m g / k g 隔日顿服( 最大剂量 120 mg) ( 2C) 。由于部分成人 MCD 患者对泼尼松治疗反应缓慢,10% ~ 25% 的患 者可在泼尼松治疗 3 ~ 4 个月后出现效果。指南建 议起始的大剂量糖皮质激素至少维持 4 周( 达到完全缓解的患者) ,但不超过 16 周( 未达到完全缓解 的患者) ( 2C) 。达到缓解后,建议糖皮质激素在 6 个月内缓慢减量( 2D) 。对于使用糖皮质激素有相 对禁忌证或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者( 如 伴有血糖未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏 松等) ,建议口服环磷酰胺( CTX) 或钙调磷酸酶抑 制剂,与频繁复发 MCD 的治疗方案相同( 2D) 。

KDIGO 指南推荐只有表现为肾病综合征的特 发性 FSGS 患者,才使用糖皮质激素和免疫抑制剂 治疗( 1C) 。而对于非肾病综合征性蛋白尿的患者, 尚缺乏支持使用糖皮质激素治疗的证据。建议泼尼 松1mg/kg每日顿服(最大剂量80mg)或2mg/kg 隔日顿服( 最大剂量 120 mg) ( 2C) 。建议初始大剂 量糖皮质激素使用至少 4 周,如果能耐受最长可用 至 16 周,或直至完全缓解( 2D) 。建议达到完全缓 解后,糖皮质激素在 6 个月内缓慢减量( 2D) 。使用 糖皮质激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量糖皮质 激素的患者( 如未控制的糖尿病、精神疾病、严重的 骨质疏松) ,建议首选钙调磷酸酶抑制剂( 2D) 。建 议 FSGS 肾病综合征复发的治疗同成人微小病变复 发的治疗建议( 2D) 。

对激素依赖或激素抵抗的 FSGS 患者,多采用 激素联合免疫抑制剂治疗。KDIGO 指南推荐对于 激素抵抗型 FSGS,推荐分次给予 CsA 3 ~ 5mg/(kg·d),至少4~6个月(2B)。如果获得部 分或完全缓解,建议继续 CsA 治疗至少 12 个月,随 后缓慢减量( 2D) 。对于不能耐受 CsA 治疗的激素 抵抗型 FSGS 患者,以高剂量地塞米松联合 MMF 治 疗( 2C) 。钙调磷酸酶抑制剂如 CsA、FK506 等药物可通 过抑制钙调磷酸酶从而抑制 T 细胞从 G0 进入 Gl 期及进一步分化,阻断 FSGS 的病变进程。有小型 随机对照试验( RCT) 研究显示,采用低剂量激素加 CsA 治疗激素抵抗型 FSGS 26 周,69% 的患者能达 到完全或部分缓解,同时 CsA 组与对照组相比能明 显延缓肾功能恶化,但随访至 78 周时有 60% 的患 者出现复发[7]。CsA 的不良反应主要为齿龈增生、 多毛、肝功能损害,最严重且限制其应用的是肾毒 性,但 CsA 引起的肾功能减退可能多出现在使用高 剂 量 C s A [ > 5 . 5 m g / ( k g · d ) ],或 治 疗 前 就 存 在 肾 小球滤过率(GFR) 下降[<60 mL/(min· 1. 73 m2) ]和 存 在 肾 小 管 间 质 纤 维 化 的 患 者。 FK506 治疗 FSGS 尚缺乏大型 RCT 资料。有观察性 研究显示,FK506 在 CsA 依赖、CsA 抵抗的 FSGS 患 者中仍可取得较好疗效。目前国内应用 FK506 治 疗原发性 FSGS 尚处于摸索阶段,推荐剂量为 0 . 1 m g / ( k g · d ) ,监 测 F K 5 0 6 的 全 血 药 物 谷 质 量 浓 度在5~10μg/L具有较大的临床意义。FK506主 要的副反应有血糖升高、感染、胃肠道反应、腹泻、急 性肾损伤等。

3 指南在中国实践的挑战KDIGO 肾小球肾炎临床实践指南对我国肾小 球肾炎的治疗有重要的参考价值,但也必须认识到, 该指南中所引用的多数临床试验证据并非来自中国 以及华裔人群的临床试验结果。在一线免疫抑制剂 的选择、药物的剂量和使用时间,尤其是糖皮质激素 的剂量和疗程方面,KDIGO 指南中的建议是否完全 适合中国人群有待进一步验证。此外,关于成人 MCD 和 FSGS 的治疗,尚缺乏大组随机对照的临床 试验,且 KDIGO 指南中涉及成人 MCD 和 FSGS 治 疗的证据多为 C 级和 D 级,证据级别较低。对吗替 麦考酚酯、FK506、单克隆抗体等药物疗效还缺乏 RCT 研究,对烷化剂、钙调磷酸酶抑制剂等免疫抑 制剂在激素抵抗型成人 MCD 和 FSGS 的疗效比较 上也缺乏更多的循证医学证据。总之,KDIGO 指南 在中国的实践过程中,我们还是需要本着科学、客观 的态度不断进行探索和总结,同时也希望在中国积 极 开 展 前 瞻 性 、多 中 心 、随 机 对 照 的 临 床 研 究 ,为 中 国肾小球肾炎的治疗乃至未来更新的 KDIGO 指南 提供更多更有力的来自中国的循证医学证据。